高額療養費

解説

◆制度概要◆

健康保険適用となる診療又は調剤について、病院の窓口での自己負担額が、一定の上限額(自己負担限度額)を超えたとき、その超えた額について2つの給付制度により支給します。

  1. ① 高額療養費(法律で定められている法定給付)
  2. ② 附加給付(共済組合独自の制度で、以下の3つの給付の総称)
    • 一部負担金払戻金(組合員の診療)
    • 家族療養費附加金(被扶養者の診療)
    • 家族訪問看護療養費附加金(被扶養者の訪問看護診療)

◆対象外◆

  • × 保険対象外の医療費
  • × 審美目的の高額な施術(美容整形、歯列矯正、インプラント等)
  • × 食事代、差額ベッド代

◆給付額の目安◆

次の表を目安として、高額療養費・附加給付が合わせて給付されます。
給付額目安表

※ あくまでも一般的な事例に基づく目安です。

◆算定方法の基礎◆

  1. ① 受診月(暦月)ごとに計算
    (例)4月10日から5月15日まで入院した場合、4月と5月で別々に計算
  2. ② 受診者ごとに計算
  3. ③ 医療機関ごとに計算

    ※ 同一病院(総合病院等)の場合も、医科・歯科・薬局と分けて計算します。

  4. ④ 入院と外来(通院)ごとに計算

    ※ 入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の自費負担は対象外です。

  5. ⑤ 多数該当
    療養を受けた月以前の1年間(12か月)に、同一世帯(組合員及びその被扶養者)で3か月以上高額療養費の支給を受けた場合は、4か月目から「多数該当」となり、自己負担額が軽減されます。詳しくはこちらをご覧ください。
  6. ⑥ 合算高額療養費(世帯合算)
    同一月・同一世帯内で21,000円を超える自己負担が複数ある場合は、その額を合算し、自己負担限度額を超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。

◆高額療養費の基準額◆

◆計算事例◆

<事例1>図解はこちら
標準報酬月額340,000円(区分ウ)、窓口での自己負担額300,000円(3割負担)

<事例2>図解はこちら
標準報酬月額260,000円(区分エ)、窓口での自己負担額300,000円(3割負担)

<事例3>図解はこちら
標準報酬月額530,000円(区分イ)、窓口での自己負担額300,000円(3割負担)

<事例4>図解はこちら
標準報酬月額280,000円(区分ウ)
窓口での自己負担額
組合員・・・90,000円(3割負担)
被扶養者・・・60,000円(3割負担)
合計・・・150,000円【世帯合算】

請求手続・期限

◆原則自動送金です◆

医療機関から提出されるレセプト(診療報酬明細書)に基づき、共済組合で高額療養費等の計算を行い、自動送金を行っています。
1つの医療機関で1か月に支払った医療費が、自己負担限度額を超えた場合、高額療養費・附加給付が受診から通常4か月後に共済組合に登録されているゆうちょ銀行口座に送金されます。

※ レセプトの提出遅延、内容の不備等により、送金が数か月遅れることがあります。

受診月に対応する送金予定日の詳細は、短期給付金送金スケジュールをご確認ください。

◆請求手続を要するとき◆

次の①又は②に該当する場合は、自動送金を停止又は自動送金の対象外となっているため、請求手続が必要です。

  1. ① 地方自治体による医療費助成を受けている場合等
    詳細は、本ページ「医療費助成受給の届出」をご覧ください。

    ※ 実際に医療費助成を受けていない場合においても、「1つの医療機関で1か月の自己負担が25,000円を超えたが、4か月経っても高額療養費等が送金されていない」場合は、過去に医療費助成を受けていた等の理由により、自動送金が停止されている可能性がありますので、コールセンターにお問い合わせください。

  2. ② 医療機関から「院外処方箋」で調剤を受けた場合
    以下のA、Bを合算して高額療養費の支給対象となることがありますが、(1)(2) の紐付けがシステム上判別できないため、自動送金の対象外となっています。

    A 医療機関(外来のみ。総合病院は診療科別)でかかった医療費

    B Aで出された処方箋により、院外の調剤薬局でかかった調剤費

◆請求の流れ◆

  1. 手順① 様式「高額療養費・附加給付請求書」(ダウンロード)に必要事項を記入
  2. 手順② 「領収書の写し」を添付の上、共済センター給付担当あてに郵送

※ 初めて請求書による手続を行う方は、該当の有無を確認の上、手続をご案内しますので、まずはコールセンターにお問合せください。

◆請求期限◆

高額療養費の算定対象となる診療月の翌月の1日から2年以内に請求を行わないときは、時効により給付を受ける権利が消滅します。
自動送金が停止となっていた場合についても同様ですので、ご注意ください。

医療費助成受給の届出

組合員又は被扶養者が地方自治体による医療費助成制度を受けている場合は、共済組合からの送金による二重給付を防止する観点から、自動送金を停止する必要があるため、下表の届け出を共済センター給付担当あてに行ってください。

制度名提出書類提出方法
障害者医療費助成
ひとり親家庭医療費助成
妊産婦医療費助成
受給者証の写し 受給者証の写しの余白に、
① 組合員番号
② 組合員氏名
③ 連絡先電話番号
を記入し、郵送してください。

※ こども医療費助成については、年齢により判断が可能なため、届け出は不要です。

※ 自治体ごとに制度名が異なるため、分からない場合はお住まいの自治体にお問い合わせください。

◆注意事項◆

  • 上記の届け出をした後で、受給者証の記載内容が変更となる場合(特に受給期間)や医療費助成の認定が取消となった場合も、速やかに共済組合へご連絡ください。
  • 地方自治体と共済組合の双方から給付を受けたこと(二重給付)が判明した場合は、後日、地方自治体、又は共済組合へ給付金を返還していただくことになりますので、ご注意ください。

よくある質問

Q1

先月の入院で支払った医療費の高額療養費はいつ送金されますか。

A1

受診月に対応する送金予定日の詳細は、短期給付金送金スケジュールをご確認ください。

Q2

どうして高額療養費の送金には最短4か月も要するのですか。

A2

高額療養費の算定の基礎となる診療報酬明細書(レセプト)が、医療機関から共済組合に到着するのは、社会保険診療報酬支払基金という審査機関を経由し、最短で受診月の2か月後です。
また、共済組合においても審査・決定に2か月を要することから、最短4か月後の送金にご理解をお願いします。

※ レセプトの提出遅延、内容の不備等により、送金が数か月遅れることがあります。

受診月に対応する送金予定日の詳細は、短期給付金送金スケジュールをご確認ください。

Q3

通院外来で抗ガン剤による治療のため、毎月、調剤薬局で高額な医療費を支払っています。
4か月後に高額療養費が還付されても、毎月の一時的な出費が負担です。ほかに救済措置制度はありませんか。

A3

  • 外来・調剤薬局での医療費についても、「限度額適用認定証」により、本来は受診月から最短4か月後に支給される高額療養費をあらかじめ差し引いて精算することができます。
    詳細は、限度額適用認定証ページをご覧ください。
  • また、医療機関(外来)で支払う医療費と、そこで出された処方箋により院外の調剤薬局で支払う調剤費を合算してなお高額療養費に該当する場合、自動送金分となる外来分とは別に調剤費分について追加の請求手続が必要ですので、まずはコールセンターにお問い合わせください。

Q4

高額療養費制度の「多数該当」とは何ですか。

A4

過去1年間で3回(月)以上の高額療養費の適用を受けると、4回目以降の高額療養費の算定基準額(自己負担限度額)が、以下のとおり固定されることを言います。

  • 一般所得者(標準報酬月額530,000円未満)= 44,400円
  • 上位所得者(標準報酬月額530,000円以上)= 93,000円

また、上記の自己負担をした後、受診月から最短4か月後以降に附加給付が支給されます。

Q5

障がい者として認定され、今後医療費が減免されることになりました。
共済組合への届出は必要ですか。

A5

届出をお願いします。
詳しくは、本ページ「医療費助成受給の届出」をご確認ください。

Q6

難病医療費助成(または自立支援医療)を受けることになりました。
共済組合への届出は必要ですか。

A6

医療機関が作成する診療報酬明細書に公費番号が記載され、当組合で助成を受けていることが確認できるため、届出は不要です。
ただし、遡って認定された場合は、コールセンターまでご連絡ください。


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