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共済サービスの内容

病気やけがのとき 療養の給付等

療養の給付

 組合員及びその被扶養者が業務外の事由により病気やけがをしたときは、保険医療機関(診療所)に組合員証又は被扶養者証(以下「保険証」という。)を提示し、一部負担金(医療費の2割~3割)を支払うことで、診察・処置・投薬などの治療を受けることができます。残りの医療費(医療費の8割~7割)は、共済組合が支払っています。
 このことを「療養の給付」といい、その範囲は次のとおりです。

療養の給付の範囲

  • 1 診察
  • 2 薬剤又は治療材料の支給
  • 3 処置、手術その他の治療
  • 4 在宅療養・看護
  • 5 入院・看護

医療費の自己負担割合

区分負担割合
70歳未満医療費の3割
(義務教育就学前は2割)
70歳~74歳
(高齢受給者)
一般 ※1医療費の2割
一定以上所得者 ※2医療費の3割

※1 誕生日が昭和19年4月1日までの者は自己負担軽減特例措置あり

※2 標準報酬月額が28万円以上である70歳以上の組合員、かつ、高齢受給者である被扶養者がいる場合は、その者の収入も含め年収520万円(高齢受給対象者が組合員のみの場合は年収383万円)以上の者

保険適用外の診療

 「療養の給付」は、病気やけがをしたときの治療を対象として行われるため、審美目的の治療や正常な状態での妊娠・出産は保険の適用外となります。

<例>保険が適用できないケース(自由診療)/例外的に保険が適用となるケース

× 保険適用外(例)○ 保険適用(例)
美容のための整形手術けがの処置のための整形手術
仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど治療を必要とする症状があるもの
回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方箋
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック検査の結果、治療が必要と認められた場合の治療
予防注射、予防内服傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射
正常な妊娠・出産妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの
経済的理由による人工妊娠中絶経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶
歯並びを治すための歯列矯正「厚生労働大臣が定める疾患」に起因した咬合異常に対する矯正歯科治療等

給付の制限

 業務外の病気やけがであっても、次のような場合には組合員及びその被扶養者に対して行う給付の全部又は一部を制限します。

  • 1 故意に事故を起したとき
  • 2 けんか、泥酔などが原因のとき
  • 3 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
  • 4 共済組合が指示する質問や診断などを拒んだとき
  • 5 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
  • 6 掛金を払い込まなければならない月の翌月末日までに、共済組合に払い込まない場合

医療費支払いの流れ

 皆さまが医療機関等を受診されたとき、年齢等によって医療費の3割~1割の窓口負担額を支払い、残りの7割~9割の額は、診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)により審査支払機関である「社会保険診療報酬支払基金」(以下「支払基金」という。)を経由して、共済組合に請求されます。

医療費支払いの流れ

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減額査定通知について

「減額査定」とは?

 支払基金では、医療機関等から請求されたレセプトに記載内容の誤りや病名に対する不適切な診療内容・投薬、保険の適用外となる事項がないか等を審査し、誤りが確認された場合は、医療機関等からの請求を減額します。
 これを「減額査定」といいます。

「減額査定通知」とは?

 共済組合は、減額査定後の金額を支払基金へ支払いますが、皆さまの医療機関等の窓口での支払額は、減額査定前の保険点数に基づくため、自己負担分(一部負担金)を多く支払っています。
 このため、減額が一定の基準(厚生労働省が示す基準「窓口での自己負担額に対し1万円以上の減額が判明したとき」)を超えた場合に、減額査定があったことを「医療費の自己負担額に関するお知らせ」にて通知します。
 ※対象となる方は非常に少数です。

「通知」が届いたら?

 受診された方やご家族が、医療機関等に対して直接申し出ることにより、過払い相当額が返還される場合があります。医療機関等へは訪問の前に電話にて確認することをおすすめします。

 ※ 共済組合は、返還について医療機関等と組合員の皆さまとの間に介入はできません。

 なお、医療機関等から支払基金に対して減額査定された診療に対する再審査等の申し出が行われた場合には、過払い金が直ちに返還されないこともあります。
 また、減額査定の対象となった診療であっても、再審査で正当な医療行為であると査定された場合等、過払い相当額が必ずしも返還されるものではありません。

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整骨院・接骨院のかかり方

ご存知ですか?

 整骨院や接骨院にはよく「各種保険取扱」などの看板がかかっていますが、保険で施術を受けることのできない場合があることをご存知ですか?
 柔道整復師は国家資格ですが、医師の資格ではないため、保険が使える症状が限定されます。
 そのため、保険が使えない場合には、全額自己負担となります。

保険が使える範囲

 施術を受ける前に下表にてご確認ください。

保険が使える場合例えば
  • 打撲
  • 捻挫
  • 挫傷(肉離れ等)
    ※出血を伴う外傷は除く
  • 骨折・脱臼
    ※応急処置の場合と医師の同意がある場合に限る
  • 家のなかで、重い荷物を運んだときに、腰を痛めた
  • 買い物途中に階段ですべり、足をひねった
  • 運動をしていたときに転んで、腕の骨を折った
保険が使えない場合例えば
  • 疲労回復目的のマッサージ
  • 内因性の筋肉や関節の痛み(リウマチや関節炎等)
  • 慢性病や症状改善のない長期施術
    (脳疾患後後遺症等)
  • 医師が治療すべき病気(椎間板ヘルニア等)
  • 医療機関で治療中のもの
  • 仕事中や通勤途上での負傷
  • 最近、肩が凝っていて…
  • 病院で先生に診てもらっているけど…

施術を受ける際の注意事項

 適正な施術を受けるために、施術を受ける前に次の事項について確認しましょう。

  • 負傷原因を正確に伝えましょう
    「いつ、どこで、何をして、どの部分が痛くなったのか」痛みの原因を柔道整復師へ具体的に伝えましょう。
  • 療養費支給申請書の負傷原因、負傷名、日数、金額をよく確認し、必ず自分で署名しましょう。
    「療養費支給申請書」は、受療者が柔道整復師に共済組合への請求を委任するものです。白紙の用紙に署名するのは、間違った請求につながる恐れがありますので注意してください。
  • 施術内容をメモしましょう
    施術日、施術をうけた部分、支払った額等はメモしておきましょう。
  • 領収証は必ずもらいましょう
    施術を受けたときは、柔道整復師に施術内容を確認し、施術を受けた日ごとに領収証をもらって保管しましょう。
  • 症状の改善はみられましたか?
    長期間通っても症状の改善がみられない場合は、内科的要因(病気による痛み)も考えられます。
    一度医師の診察を受けましょう。

受診照会を実施しています

 共済組合では、柔整療養費の適正な支給を目的とし、受療者へ受診内容の照会を実施しています。
 整骨(接骨)院での施術を抑制することを目的としているのではなく、皆さまの大切な掛金を適正に使用するために実施しておりますので、照会業務へのご理解とご協力をお願いいたします。
 なお、照会業務の発送等は「ガリバー・インターナショナル株式会社」へ委託しています。

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