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届出・申請様式

被扶養者申告書等(家族の保険証の手続)

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認定用 ~家族を被扶養者にするとき~

「提出書類チェックリスト」で必要書類を確認し、被扶養者申告書と共に提出期限(※)までに提出してください。

※提出期限:扶養の事実が生じた日の翌日から起算して30日以内に提出してください。
30日を超えて申告した場合、その事実が生じた日から認定できなくなります。
この場合、郵便の差出日(消印、または追跡での確認)が認定日になりますのでご注意ください。
差出日が確認できない場合は共済組合に到着した日が認定日になります。

様式名 更新日
被扶養者認定申告のてびき
※被扶養者の要件と具体的な手続方法がご確認いただけます。
2019.02.19
認定に必要な書類一覧 配偶者・子(実子、養子) 2018.02.22
孫・配偶者の子・甥・姪 2018.02.22
父母その他親族(子、配偶者、孫、配偶者の子、甥、姪以外の三親等内の親族) 2018.02.22
提出書類チェックリスト 配偶者 2019.06.12
子(実子・養子) 2019.06.12
父母・兄弟姉妹 2019.06.12
孫(中学生以下の場合) 2019.06.12
配偶者の子・甥、姪 2019.06.12
義父母・その他三親等内の親族 2019.06.12
被扶養者-01 [認定用]被扶養者申告書 2019.09.19
被扶養者-01 [認定用]被扶養者申告書 記載例 2019.09.19
被扶養者-01 [認定用]被扶養者申告書 記入要領 2019.09.19
被扶養者-01 [認定用]被扶養者申告書 まとめて印刷
※申告書、記載例、記入要領をまとめて印刷したい方はこちらをご使用ください。
2019.09.19
被扶養者-02 扶養事実申立書[認定用] 2019.05.07
被扶養者-03 給与等証明書[認定用] 2019.05.07
被扶養者-04 退職証明書 2019.05.07
被扶養者-05 雇用保険受給に関する調査票 2019.05.07
被扶養者-06 遺族年金受給に関する調査票 2019.05.07
被扶養者-07 生計同一に関する申立書 ※世帯分離の場合使用 2019.05.07
国民年金-01 第3号被保険者該当届 届出用紙 2019.05.24
記載例(資格取得のとき) 2019.05.24
国民年金-04 第3号被保険者該当申立書 届出用紙 2019.05.24
記載例 2019.05.24
国民年金-06 第3号被保険者ローマ字氏名届 届出用紙 2019.05.24
記載例 2019.05.24
資格管理09 証明書発行申請書 2019.05.07

認定取消用 ~家族を被扶養者から外すとき~

様式名 更新日
認定取消に必要な書類一覧 2018.02.22
被扶養者-11 [取消用]被扶養者申告書 2019.09.19
被扶養者-11 [取消用]被扶養者申告書 記載例 2019.09.19
被扶養者-11 [取消用]被扶養者申告書 記入要領 2019.09.19
被扶養者-11 [取消用]被扶養者申告書 まとめて印刷
※申告書、記載例、記入要領をまとめて印刷したい方はこちらをご使用ください。
2019.09.19
被扶養者-12 事実申立書 2019.05.24
被扶養者-13 給与等証明書[取消用] 2019.05.07
国民年金-01 第3号被保険者該当届 届出用紙 2019.05.24
記載例(資格喪失のとき) 2019.05.24
組合員証08 組合員証等返納票兼亡失届 2019.05.07
資格管理09 証明書発行申請書 2019.05.07

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