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届出・申請様式

病気やけがのとき

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様式名 ファイル 更新日
1 共済掛金-01 共済掛金自動払込届出書 共済掛金-01 共済掛金自動払込届出書 2019.05.07
2 組合員証-02 限度額適用認定申請書
※市区町村民税非課税の場合は、下の「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」
組合員証-02 限度額適用認定申請書 2019.05.07
3 組合員証-03 基準収入額適用申請書 組合員証-03 基準収入額適用申請書 2019.05.24
4 組合員証-04 特定疾病認定申請書 組合員証-04 特定疾病認定申請書 2019.05.24
5 組合員証-05 特定疾病治癒届出書 組合員証-05 特定疾病治癒届出書 2019.09.19
6 組合員証-06 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 当共済組合に
お問合せください
7 高額療養費・附加給付請求書
※「限度額適用認定申請書」とお間違えのないようご注意ください!
高額療養費・附加給付請求書 2019.10.01
8 日本郵政共済組合の一部負担金に係る附加給付証明書 日本郵政共済組合の一部負担金に係る附加給付証明書 2017.08.15
9 【治療用装具用】
療養費・家族療養費請求書(コルセット、サポーター等)
【治療用装具用】療養費・家族療養費請求書(コルセット、サポーター等) 2019.10.09
10 【治療用装具用】
療養費・家族療養費請求書(小児弱視等メガネ・義眼・コンタクトレンズ)
【治療用装具用】療養費・家族療養費請求書(小児弱視等メガネ・義眼・コンタクトレンズ) 2019.10.09
11 【治療用装具用】
療養費・家族療養費請求書(弾性着衣)
【治療用装具用】療養費・家族療養費請求書(弾性着衣) 2019.10.09
12 療養費・家族療養費請求書(立替払い) 療養費・家族療養費請求書(立替払い) 2019.10.07
13 療養費・家族療養費請求書(海外での受診) 当共済組合に
お問い合わせください
14 移送費・家族移送費請求書
15 移送費・医師の証明書
16 入院時食事療養費等差額申請書
17 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
18 短期給付金支給証明発行申請書 短期給付金支給証明発行申請書 2019.05.07
19 特別(医療)貸付 貸付1-8-1 必要書類一覧兼様式集
特別(医療)貸付を申し込む際の必要書類一覧
貸付1-8-1 必要書類一覧兼様式集 2012.10.26
20 貸付1-8-2 特別(医療)貸付申込書
特別(医療)貸付の申込書
貸付1-8-2 特別(医療)貸付申込書 2019.05.07
21 貸付1-8-3 特別(医療)貸付借用証書
特別(医療)貸付の借用証書
貸付1-8-3 特別(医療)貸付借用証書 2019.05.07
22 貸付1-8-4 特別(医療)貸付申立書雛型
特別(医療)貸付を申し込む際に、見積書等を提出できない場合に必要
貸付1-8-4 特別(医療)貸付申立書雛型 2019.05.07

年金手続にかかる様式は届出・申請様式にある「年金について」又は国家公務員共済組合連合会HPをご覧ください。

<参考>

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