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届出・申請様式

病気やけがのとき

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様式名 ファイル 更新日
1 共済掛金-01 共済掛金自動払込届出書 共済掛金-01 共済掛金自動払込届出書 2012.04.25
2 組合員証-02 限度額適用認定申請書 組合員証-02 限度額適用認定申請書組合員証-02 限度額適用認定申請書 2018.03.05
3 組合員証-03 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 組合員証-03 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 2018.07.02
4 組合員証-04 基準収入額適用申請書 組合員証-04 基準収入額適用申請書 2009.04.13
5 組合員証-05 特定疾病認定申請書 組合員証-05 特定疾病認定申請書 2007.09.27
6 組合員証-06 特定疾病治癒届出書 組合員証-06 特定疾病治癒届出書 2007.09.27
7 特別(医療)貸付 貸付1-8-1 必要書類一覧兼様式集
特別(医療)貸付を申し込む際の必要書類一覧
貸付1-8-1 必要書類一覧兼様式集 2012.10.26
8 貸付1-8-2 特別(医療)貸付申込書
特別(医療)貸付の申込書
貸付1-8-2 特別(医療)貸付申込書 2018.10.01
9 貸付1-8-3 特別(医療)貸付借用証書
特別(医療)貸付の借用証書
貸付1-8-3 特別(医療)貸付借用証書 2012.10.26
10 貸付1-8-4 特別(医療)貸付申立書雛型
特別(医療)貸付を申し込む際に、見積書等を提出できない場合に必要
貸付1-8-4 特別(医療)貸付申立書雛型 2012.10.26
11 医療給付金-01-A 療養費・家族療養費請求書 医療給付金-01-A 療養費・家族療養費請求書 2018.03.23
12 医療給付金-01-B 高額療養費・附加給付請求書
※ 「限度額適用認定申請書」とお間違えのないようご注意ください!
医療給付金-01-B 高額療養費・附加給付請求書 2015.12.25
13 医療給付金-02 針灸施術・医師の同意書 医療給付金-02 針灸施術・医師の同意書 2008.08.12
14 医療給付金-03 装具装着意見書兼装着証明書 医療給付金-03 装具装着意見書兼装着証明書 2018.09.28
15 医療給付金-04 診療報酬領収済明細書・医科 医療給付金-04 診療報酬領収済明細書・医科 2016.07.11
16 医療給付金-05 診療報酬領収済明細書・歯科 医療給付金-05 診療報酬領収済明細書・歯科 2016.07.11
17 医療給付金-06 移送費・家族移送費請求書 当共済組合に
お問い合わせください
18 医療給付金-07 移送費・医師の証明書
19 医療給付金-08 入院時食事療養費等差額申請書
20 日本郵政共済組合の一部負担金に係る附加給付証明書 日本郵政共済組合の一部負担金に係る附加給付証明書 2017.08.15
21 給付金-01 短期給付金支給証明発行申請書 給付金-01 短期給付金支給証明発行申請書 2016.09.28
22 医療給付金-11 【海外療養費】診療内容明細書(医科)

※ 診療内容明細書(医科)と別ワークシートにある「社会保険用国際疾病分類表」も「診療内容明細書(医科)」と併せて医療機関へ提出してください。

医療給付金-11 【海外療養費】診療内容明細書(医科) 2016.07.11
23 医療給付金-12 【海外療養費】診療内容明細書(歯科) 医療給付金-12 【海外療養費】診療内容明細書(歯科) 2016.07.11
24 医療給付金-13 【海外療養費】領収明細書 医療給付金-13 【海外療養費】領収明細書 2016.07.11
25 医療給付金-14 【海外療養費】同意書 医療給付金-14 【海外療養費】同意書 2016.07.11
26 医療給付金-15 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 当共済組合に
お問い合わせください

年金手続にかかる様式は届出・申請様式にある「年金について」又は国家公務員共済組合連合会HPをご覧ください。

<参考>

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