印刷用ヘッダー

HOME > 共済サービスの内容 > 病気やけがのとき > 高額療養費・附加給付制度

共済サービスの内容

病気やけがのとき 高額療養費・附加給付制度

高額療養費・附加給付制度の概要

どんな制度?

 病院の窓口での自己負担額が、一定の上限額(自己負担限度額)を超えたとき、その超えた額を2つの給付制度により支給します。

  1. ① 高額療養費…法律で定められている法定給付です。
  2. ② 附加給付 …共済組合独自の給付制度で、以下3つの給付の総称です。
    組合員の診療『一部負担金払戻金』
    家族の診療『家族療養費附加金』
    家族の訪問看護診療家族訪問看護療養費附加金

給付額はいくら?

 次の表を目安として、高額療養費・附加給付が合わせて支給されます。
 ※ あくまでも一般的な事例に基づく目安です。
   詳しい算定方法は、こちらをご覧ください。

 ① 70歳未満

所得
区分
標準報酬月額支給される額の目安(高額療養費+附加給付)
25,000円以上の支払
が世帯で1件のみ
21,000円以上の支払
が世帯で2件以上
83万円以上50,000円を超えた額100,000円を超えた額
53万円~79万円
28万円~50万円25,000円を超えた額50,000円を超えた額
26万円未満
低所得者(住民税非課税)

 ② 70歳以上(外来)

受診年月支給される額の目安(高額療養費+附加給付)
外来入院
~平成30年7月14,000円を超えた額25,000円を超えた額
平成30年8月~18,000円を超えた額50,000円を超えた額

受診から送金までの流れ

  • 医療機関から提出されるレセプト(診療報酬明細書)に基づき、自動送金しています。
  • 原則、申請の必要はありませんが、地方自治体の医療費助成を受給している(していた)場合は、自動送金が停止されている場合があります。
    その場合の請求手続は、こちらをご覧ください。
  • 送金は受診月から最短で4か月後です。
    本年度の送金スケジュールはこちらをご覧ください。
    ※ レセプトの提出遅延、内容の不備等により、送金が数か月遅れることがあります。
受診月
(4月)
1か月後
(5月)
2か月後
(6月)
3か月後
(7月)
4か月後
(8月)
医療機関で
レセプト作成
支払基金で
レセプト審査
共済組合で
レセプト審査
レセプト確定
送金準備
給与口座に
送金

算定方法・計算事例

算定の基礎

  1. ① 受診月(暦月)ごとに計算
    例)4月10日から5月15日まで入院した場合、4月と5月で別々に計算
  2. ② 受診者ごとに計算
  3. ③ 医療機関ごとに計算
    ※ 同一病院(総合病院等)の場合も、医科・歯科・薬局と分けて計算します。
  4. ④ 入院と外来(通院)ごとに計算
    ※ 入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の自費負担は対象外です。
  5. ⑤ 多数該当
    療養を受けた月以前の1年間(12か月)に、同一世帯(組合員及びその被扶養者)で3か月以上高額療養費の支給を受けた場合は、4か月目から「多数該当」となり、自己負担額が軽減されます。
    詳しくはこちらをご覧ください。
  6. ⑥ 合算高額療養費(世帯合算)
    同一月・同一世帯内で21,000円を超える自己負担が複数ある場合は、その額を合算し、自己負担限度額を超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。

高額療養費の基準額

 ① 70歳未満

所得区分月単位の上限額(世帯ごと)多数該当
区分ア (標準報酬月額83万円以上)252,600円+(総医療費-842,000円)×1%140,100円
区分イ (標準報酬月額53万~79万円)167,400円+(総医療費-558,000円)×1%93,000円
区分ウ (標準報酬月額28万~50万円)80,100円+(総医療費-267,000円)×1%44,400円
区分エ (標準報酬月額26万円以下)57,600円44,000円
区分オ 低所得者(住民税非課税)35,400円24,600円

 ② 70歳以上75歳未満の被扶養者

所得区分平成29年8月診療分から
外来(個人ごと)ひと月の上限額(世帯ごと)
一般14,000円 [年間上限 144,000円]57,600円<多数該当 44,400円>
低所得Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯 8,000円15,000円
所得区分平成30年8月診療分から
外来(個人ごと)ひと月の上限額(世帯ごと)
一般18,000円 [年間上限 144,000円]57,600円<多数該当 44,400円>
低所得Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯 8,000円15,000円

※ 組合員本人で標準報酬月額が28万円以上の場合は、所得区分に応じ、①70歳未満の表のア~ウを適用します。

<事例1>
 受診月時点の標準報酬月額340,000円(区分ウ)
 窓口での自己負担額300,000円(3割負担)

※ 地方自治体の医療費助成を受けている場合、一部負担金払戻金・家族療養費附加金は支給対象外となる場合があります。

※ 附加給付の自己負担超過後の100円未満は切り捨てます。

<事例2>
 受診月時点の標準報酬月額260,000円(区分エ)
 窓口での自己負担額300,000円(3割負担)
 計算例はこちらをご覧ください。

<事例3>
 受診月時点の標準報酬月額530,000円(区分イ)
 窓口での自己負担額300,000円(3割負担)
 計算例はこちらをご覧ください。

<事例4>
 受診月時点の標準報酬月額280,000円(区分ウ)

窓口での自己負担額組合員90,000円(3割負担)
被扶養者60,000円(3割負担)
合計150,000円【世帯合算】

 計算例はこちらをご覧ください。

高額介護合算療養費制度

どんな制度?

 同一世帯内に介護保険受給者がいる場合、1年間(毎年8月から翌年7月31日)にかかった医療保険(共済組合)と介護保険(国民健康保健等)の自己負担額の合計額が、次の算定基準額を超える場合、その超えた部分を支給する制度です。

医療保険の自己負担額として合算できるもの

  1. ① 70歳未満の方の、1月あたり21,000円を超える自己負担額(医療機関別、入院外来別)
  2. ② 70歳以上の方の、全ての自己負担額
※ いずれも公費負担、高額療養費・附加給付として支給された額、食事・差額ベッド代等除く

【算定基準額】(12か月の合計限度額)

区分70~74歳がいる世帯70歳未満がいる世帯
区分ア(標準報酬月額83万円以上) 212万円
区分イ(標準報酬月額53万~79万円)67万円141万円
区分ウ(標準報酬月額28万~50万円)67万円
区分エ(標準報酬月額26万円以下)56万円60万円
区分オ(住民税非課税世帯)31万円34万円
19万円

手続方法は?

 医療保険側の自己負担額を共済組合で確認してから、手続をご案内します。
 申請をお考えの方は、コールセンターまでお問い合せください。

※ 附加給付制度により医療保険側の自己負担額が軽減されるため、算定基準額に到達しにくくなっています。

     
  • 手続きガイドへ
  • 届出・申請様式へ
  • よくある質問へ

(c) 日本郵政共済組合