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共済サービスの内容

病気やけがのとき 高額療養費等

高額療養費等

高額な医療費を自己負担したとき

高額療養費・附加給付

 一つの保険医療機関でかかった1ヶ月の医療費の自己負担額(食事代・差額ベッド代・保険外を除く)が、所得区分に応じた自己負担限度額(下記「附加給付の自己負担限度額一覧」参照)を超えた場合、共済組合から高額療養費や附加給付が支給されます。

 附加給付は、共済組合独自の制度であり、以下3つの給付の総称です。
組合員の診療で発生する附加給付 -------------- 『一部負担金払戻金』
家族の診療で発生する附加給付 ---------------- 『家族療養費附加金』
家族の訪問看護診療で発生する附加給付 --------- 『家族訪問看護療養費附加金』

【附加給付の自己負担限度額一覧】

附加給付の名称 標準報酬月額
53万円未満
(一般所得者)
標準報酬月額
53万円以上
(上位所得者)
一部負担金払戻金
家族療養費附加金
家族訪問看護療養費附加金
25,000円 50,000円
合算高額療養費附加金 50,000円 100,000円

一般的な給付例(所得区分・一般の方が、医療機関の窓口で150,000円支払った場合)

一般的な給付例

※附加給付は100円未満切り捨て、1,000円未満不支給です。

暦の上での1ヶ月
 月の1日から末日までの1ヶ月分の医療費を基に計算されます。
歯科は別
 病院又は診療所に、内科などの科と歯科がある場合は、内科などの科と歯科は別の病院又は診療所として扱われます。
病院・診療所ごとに計算
 例えば、A病院とB病院に同時にかかった場合は、両方の医療費は合計されません。また、同じ病院でも入院と通院は別々に計算されます。

高額療養費算定時の特例

世帯合計

 一つの世帯で、医療機関別に21,000円以上の自己負担が1ヵ月の間に生じた場合は合算することができます。

※ 一つの世帯とは、組合員と共済組合から認定を受けている被扶養者のことを指します。任意継続組合員についても同様です。

多数該当

 受診した月の過去12ヶ月のうち高額療養費の支給が3ヶ月以上ある場合(これを多数該当と言います)は、4ヶ月目以降の高額療養費算定基準額が一定額に変更されます。

処方せんの合算

 医療機関で、薬剤の投与に代えて処方箋が交付された場合は、保険医療機関での自己負担額と調剤薬局での自己負担額を合算し、高額療養費算定基準額を超える場合のみ、合算して計算できます。

〜高額療養費算定基準額の計算方法〜

(1) 70歳未満の療養者の高額療養費算定基準額
組合員本人の所得区分 高額療養費算定基準額
区分ア
(標準報酬月額 83万円以上)
252,600円+
(総医療費−842,000円)×1%
<140,100円>
区分イ
(標準報酬月額 53万円〜79万円)
167,400円+
(総医療費−558,000円)×1%
<93,000円>
区分ウ
(標準報酬月額 28万円〜50万円)
80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
<44,400円>
区分エ
(標準報酬月額 26万円以下)
57,600円
<44,400円>
区分オ
(低所得者(住民税非課税))
35,400円
<24,600円>

※ <>内は多数該当(過去1年間に高額療養費を3回以上の支給を受けた場合の4回目以降)の基準額。

(2) 70歳以上75歳未満の高齢受給者
○平成29年7月診療分まで   ○平成29年8月診療分から
適用区分    
外来
(個人
ごと)
ひと月の上限額
(世帯ごと)
外来
(個人
ごと)
ひと月の上限額
(世帯ごと)
現役並み 年収約370万円〜
標報28万円以上
課税所得145万円以上
44,400円 80,100円
+(医療費-267,000円)
×1%
<多数44,400円※2>
57,600円 80,100円
+(医療費-267,000円)
×1%
<多数44,400円※2>
一般 年収156万〜約370万円
標報26万円以下
課税所得145万円未満(※1)
12,000円 44,400円 14,000円 [ 年間上限 14万4,000円 ] 57,600円
<多数44,400円※2>
低所得者 Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円   8,000円 24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円 15,000円

※1 世帯収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合や、「旧ただし書所得」の合計額が210万円以下の場合も含みます。

※2 過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数」該当となり、上限額が下がります。

高額療養費等の送金について

高額療養費等の送金までの流れ

 保険医療機関を受診すると、その医療機関はレセプト(診療報酬明細書)によって、レセプトの審査機関である支払基金を経由して、共済組合に医療費を請求します。レセプトには診療内容等が記載されています。

 共済組合では、レセプトに基づき、療養に要した費用を計算して高額療養費等の給付金を決定します。高額療養費等は診療月から4ヶ月以降に、共済組合に登録されている組合員のゆうちょ銀行口座(給与支払口座)に送金しています。そのため、原則的に高額療養費等に関する請求書の提出は不要です。

高額療養費等の送金までの流れ

医療費助成を受けている方は届出が必要です!

 都道府県や市区町村などの地方自治体から医療費の助成を受けている方は、「受給者証の写し」に組合員番号、氏名及び日中の連絡先をご記入の上、共済センターへご提出ください。

 ただし、子ども医療費助成制度については提出不要です。

 本件は、国家公務員共済組合法第60条に基づき、共済からの高額療養費等と地方自治体からの医療費助成の二重給付を防ぐためにお願いしています。

 なお、後日二重に給付を受けられていることが判明した場合、重複した分は共済組合又は地方自治体に返納していただくこととなります。(※共済組合へ返納する場合、振込手数料は組合員負担となります。)

〜地方自治体の医療費助成とは〜

医療費の自己負担額の全部または一部について地方自治体から助成を受けることです。

地方自治体助成制度の名称(例)
  • 障がい者医療費助成制度
    (障害者手帳等をお持ちの方)
  • ひとり親家庭医療費助成制度
  • 妊産婦医療費助成制度    など
※自治体ごとに制度の名称は異なります

高額療養費請求書の提出が必要なとき

共済組合では地方自治体との二重給付を防ぐために、共済組合の判断で支給を停止する場合があります。「ひとつの医療機関で1ヶ月の自己負担額が25,000円を超えている」が高額療養費等が送金されていない方は、請求書を提出していただく場合がありますので、共済センター(コールセンター)に照会してください。

〜地方自治体の助成制度に応じて支給を停止する可能性のある方〜
  • 「受給者証の写し」を共済へ提出した場合
  • 地方自治体から共済組合へ「医療費助成を行っている」旨の連絡があった場合
  • レセプト(診療報酬明細書)に医療費助成の表記がある場合
  • 0〜15歳までのお子さまの受診の場合
〜請求書を提出する例〜
<例1>
地方自治体から医療費助成を受けたが、25,000円を超える自己負担がある。
<例2>
県外の保険医療機関で受診したため、医療費助成の対象外となり、25,000円を超える自己負担をしている。
<例3>
病院で出された処方せんにより、調剤薬局で処方された薬の代金と病院の診療代を合算すると高額療養費算定基準額を超えている。
<例4>
医療費助成対象の治療ではない。
<例5>
医療費助成が取消された。

高額介護合算療養費

 共済組合等の医療保険、国民健康保険等の介護保険の両制度での1年分の自己負担額を合算して、一定の限度額(次の表の算定基準額)を超える自己負担額について、高額介護合算療養費として支給する制度です。

 自己負担額を合算する際、高額療養費、附加給付金、高額介護サービス費などの支給額は控除します。また、食費、居住費、差額ベッド代等も合算の対象外です。

 なお、70歳未満の方は21,000円未満の医療保険の自己負担額を合算することはできませんが、70歳〜74歳の方は21,000円未満でも合算することができます。

算定基準額 <1年間(毎年8月から翌年7月末)の自己負担限度額>

(1)70歳未満の世帯

組合員本人の所得区分 医療保険+介護保険
区分ア
(標準報酬月額 83万円以上)
212万円
区分イ
(標準報酬月額 53万円〜79万円)
141万円
区分ウ
(標準報酬月額 28万円〜50万円)
67万円
区分エ
(標準報酬月額 26万円以下)
60万円
区分オ
(低所得者(住民税非課税))
34万円

(2)70歳以上75歳未満の世帯

所得区分 医療保険+介護保険
上位 67万円
一般 56万円
低所得非課税所帯 U 31万円
T 19万円

自己負担額の計算期間

毎年8月から翌年7月末までの1年間

※ 共済組合には附加給付金制度があるため、医療保険側の自己負担額は大幅に軽減されます。そのため、介護保険側での年間自己負担額がかなりの高額にならないと、高額介護合算療養費の算定基準額に達する可能性は低いです。自分の世帯が高額介護合算療養費に該当するかもしれない、思われる場合は、書類等の申請前に共済組合に照会してください。

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