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手続ガイド

休業のとき 傷病手当金

対象者

病気やけがのため勤務に服さず給与が減額となった組合員

提出書類

請求の事実が発生しましたら、速やかにご提出ください。
勤務に服することができない日ごとに、その翌日から2年以内に請求を行わないときは、時効により請求できなくなります。

「傷病手当金ご請求の手引き」【PDF版】を必ずご一読ください。

請求のケース提出書類用意する人更新日
請求月ごと
(ひと月につき1枚)
ア「傷病手当金・傷病手当金附加金請求書」
【Excel版】
【PDF版】
請求者 2018.04.02
イ「労務不能証明書」
【PDF版】
医師
※請求者から依頼してください。
2018.04.02
ウ「報酬支給額証明書」
※退職後の期間に係る請求については不要。
【Excel版】
所属所
※請求者から依頼してください。
2018.04.02
請求のケース提出書類用意する人更新日
はじめて請求する方 エ「勤務票(写し)もしくは出勤簿(写し)」
(待期期間が確認できるもの)
所属所
※請求者から依頼してください。
オ「報酬支給額証明書」
(待期期間が含まれる月から請求月の前月までの期間で、療養のために休んでいて、給与が減額されているすべての月のもの)
【Excel版】
2018.04.02
休職後、一度出勤し、再び休職した方
(同一傷病又は関連傷病で、再び休職となった期間に係る請求をする方)
カ「勤務票(写し)」(復職した期間のもの)
はじめて退職後の期間に係る請求をする方 キ「退職日未出勤証明書」
【PDF版】
2018.04.02
「年金」が決定された方又は受給している方 ク「年金証書(全面の写し)」 請求者
ケ「請求される月の直近の年金額が分かるもの(写し)」
(年金額改定通知書(写し)、年金支給額変更通知書(写し) 等)
「障害手当金」もしくは「障害一時金」が決定された方又は受給した方 コ「決定通知書(写し)」

「傷病手当金・傷病手当金附加金請求書【関係様式集】」一括ダウンロード【Excel版】

提出先

〒 330-9792
さいたま市中央区新都心3-1 日本郵政共済組合共済センター 給付 担当宛

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