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手続ガイド

病気やけがのとき 療養費

 業務災害・通勤災害による病気やケガは、保険診療ではなく、労働者災害補償保険(労災保険)を受けることとなりますので、業務が原因や通勤途中による負傷等の場合、まずは勤務先の総務担当へお問い合わせください。
 なお、労災保険給付の申請方法等については、所轄の労働基準監督署にご確認ください。
 また、労災保険給付の認定をされなかった場合、労働基準監督署から交付される「不支給決定通知」の写しを添付の上、療養費を請求してください。おって、療養に要した費用を支払った日の翌日から2年以内に請求を行わないときは、時効により請求できなくなります。

立替払いをするとき(療養等給付)

療養費・家族療養費

1. 医師の指示により治療用装具を購入したとき

 コルセット、ギプス、義眼、弾性着衣などの治療用装具を購入した場合、ひとまず自分で費用を支払い、あとで共済組合から算定基準により算定された額を療養費として受けることができます。

【提出書類】

  • ① 療養費・家族療養費請求書
  • ② 医師の証明書の原本
  • ③ 装具を購入した領収証の原本(使用者の氏名が記載されているもの)
  • ④ 領収書の金額の内訳がわかるもの(見積書、仕様書、内訳書等。領収書内に内訳の記載があれば不要)
  • ⑤ 「靴型装具」購入の場合は、写真(実際に療養を受けた者が靴型装具を着用している写真に限る)

 ※⑤については、制度改正により平成30年4月1日から提出が義務付けられました。
 ※請求内容の確認のため、上記以外の書類の提出を求めることがあります。

【給付条件】以下の条件を全て満たすことが必要です。

  • 受診時に組合員又は被扶養者であること
  • 医師が治療上、装具の装着が必要であると認めていること
  • 同装具2回目以降の請求は、前回から耐用年数経過後であること
  • 共済組合が給付対象と認める装具であること

【対象外の主な装具】

  • 歯科矯正具、補聴器、吸入器、吸引器、人工肛門用ペロッテ、車いす等の保険対象外の装具
  • 日常生活や職業上必要なもの、あるいは美容を目的とするもの
  • 「悪性腫瘍術後に発生する四肢のリンパ浮腫」以外が原因の弾性着衣

【購入上限額】

 弾性着衣および義眼は、購入上限額があります。

【靴型装具請求時の写真】

 靴型装具請求時の添付写真については、こちらをご覧ください。

2. 医師の指示により弱視等治療用眼鏡を購入したとき

 小児弱視等の治療用眼鏡を購入した場合、ひとまず自分で費用を支払い、あとで共済組合から算定基準により算定された額を療養費として受けることができます。

【提出書類】

  • ① 療養費・家族療養費請求書
  • ② 小児弱視等の治療用眼鏡等作成指示書
  • ③ 眼鏡を購入した領収証の原本(使用者の氏名が記載されているもの)

 ※請求内容の確認のため、上記以外の書類の提出を求めることがあります。

【給付条件】以下の条件を全て満たすことが必要です。

  • 受診時に共済組合の被扶養者であること
  • 医師が治療上、眼鏡等の装着の必要性を認めていること
  • 受診時に9歳未満であること
  • 傷病名が「弱視」「斜視」「先天白内障術後の屈折矯正」のいずれかであること
  • 2回目以降の請求は前回から2年以上経過していること(5歳未満は1年)

【対象外の主な装具】

 スポーツ用眼鏡、アイパッチ、フレネル膜プリズム、その他付属品 等

【購入上限額】

 購入上限額があります。

3. 緊急その他やむを得ない事情のため組合員証を使用しないで診療を受けたとき

 旅行中急病にかかり組合員証を持ち合わせていなかった場合のように、診療にかかった費用を本人が一時立て替えた場合には、あとで共済組合から算定基準により算定された額を療養費として受けることができます。

【提出書類】

 ※請求内容の確認のため、上記以外の書類の提出を求めることがあります。

◆提出書類に関する注意事項

  • 診療報酬明細書(薬局の場合は「調剤報酬明細書」)は、原則、医療機関等が受診をした者に封筒に入れて手渡す「レセプト」と呼ばれるものです。
  • 医療機関の窓口で支払いをした際に発行される診療内容明細書や調剤内容明細書とは違います。
  • 複数の医療機関や複数月におよぶ受診をされた場合は、医療機関ごと、月ごとに上記書類が必要です。

【給付条件】以下の条件を全て満たすことが必要です。

  • 受診時に組合員又は被扶養者であること
  • 保険対象となる診療であること

【保険対象外となる主なもの】

 自由診療、健康診断、文書代、容器代 等

4. 誤って他の健康保険組合等の保険証を使用したとき

 共済組合の組合員又は被扶養者となった後、医療機関等を受診した際、以前加入されていた健康保険組合等の保険証を使用した場合は、健康保険組合等が負担した療養費を返納後に共済組合へ療養費の請求をしていただき、算定基準により算定された額を療養費として受けることができます。

【提出書類】

  • ① 療養費・家族療養費請求書
  • ② 前加入健康保険組合等に医療費を返納した際の領収証の原本
  • ③ 前加入健康保険組合等からの通知文書
  • ④ 診療報酬明細書

 ※請求内容の確認のため、上記以外の書類の提出を求めることがあります。

◆提出書類に関する注意事項

  • 診療報酬明細書は、前加入健康保険組合等からお受け取りください。
  • 複数の医療機関や複数月にわたって受診をされた場合は、医療機関ごと、月ごとに上記①が必要です。

【給付条件】

 受診時に組合員又は被扶養者であること

5. 外国で受診したとき

 海外で急な病気やけがなどによりやむを得ず現地の医療機関で診療等を受けた場合、共済組合から算定基準により算定された額を療養費として受けることができます。

【提出書類】

  • ① 療養費・家族療養費請求書
  • ② 診療内容明細書の原本
  • ③   〃    の日本語訳
  • ④ 領収明細書の原本
  • ⑤   〃  の日本語訳
  • ⑥ 海外で全額支払いをした領収証の原本
  • ⑦ 航空券・旅券等の写し
  • ⑧ 共済組合が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書

 ※請求内容の確認のため、上記以外の書類の提出を求めることがあります。

◆提出書類に関する注意事項

  • 提出書類に発行手数料等がかかる場合は自費となります。
  • ③と⑤は組合員が訳したものでも構いません。
  • 複数の医療機関や複数月におよぶ受診をされた場合は、医療機関ごと、月ごとに上記書類が必要です。
  • 診療内容審査のため、全ての提出書類が揃ってから送金まで3か月程度の時間を要します。
  • 診療内容等の確認のため、共済組合から当該医療機関に対して問い合わせをすることがあります。

【給付条件】以下の条件を全て満たすことが必要です。

  • 受診時に組合員又は被扶養者であること
  • 日本国内で保険診療として認められている医療行為であること
  • 治療目的の渡航ではないこと

◆海外療養費に関する注意事項

日本と海外では医療体制や治療方法が異なる場合や、日本では保険適用外の診療もあり、共済組合からの支給額が、実際に海外で支払った額から自己負担相当額を引いた額よりも大幅に少なくなることがありますのでお含みおきください。

6. 医師の同意があり、はり・きゅう・あんま・マッサージ等の施術を受けたとき

 はり・きゅう・あんま・マッサージ等の施術を受けた場合は、ひとまず自分で施術料金を支払い、あとで共済組合から算定基準により算定された額を療養費として受けることができます。

【提出書類】

 ※請求内容の確認のため、上記以外の書類の提出を求めることがあります。

◆提出書類に関する注意事項

 複数月にわたって施術を受けた場合は、月ごとに上記書類が必要です。

【給付条件】以下の条件を全て満たすことが必要です。

  • 受診時に組合員又は被扶養者であること
  • 医師が施術の効果が期待できると認めていること
  • 保険対象となる傷病であること
  • 他の医療機関で同症状での処置がないこと(あんま・マッサージを除く)

提出先

〒 330-9792
さいたま市中央区新都心3-1 日本郵政共済組合共済センター 給付担当宛

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