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よくある質問

給付関係

他人の行為等により、けがをしたとき

1
Question.

「他人の行為等によるけが」とは、具体的にはどのようなことですか。

答えはこちら
1
Answer.

例えば、以下のような「自分以外の者」の行為により負傷した場合をいい、これを「第三者行為加害」といいます。

ただし、第三者行為であっても、業務中や通勤途中の傷病の場合は、労働災害になるため、組合員証(被扶養者証を含む)は使用できません。

【例】
○交通事故に遭った
○同乗していた車が事故に遭った(運転者が家族の場合も含みます。)
○暴行事件に遭った・巻き込まれた
○他人の飼い犬に噛まれた
○腹痛・嘔吐の原因が、仕出し弁当を食べたことによる食中毒

2
Question.

「他人の行為等によりけがをしたとき」は、必ず共済組合に連絡するのですか。

答えはこちら
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Answer.

いいえ。
組合員証(被扶養者証を含む)を使用しないで医療機関等を受診した場合は、共済組合への連絡は不要です。

本来、「他人の行為等によりけがをしたとき」は、加害者へ治療費等の賠償を求めるべきであり、組合員証(被扶養者証)を使用することは好ましくありません。

しかし、加害者との示談交渉等が長引いたり、一時的に高額な治療費を負担する場合等は、組合員証(被扶養者証を含む)を病院に提示することで、一時的に共済組合が治療費を負担することとなります。

ただし、共済組合が負担した治療費は、後日、共済組合から加害者側へ請求しますので加害者が弁償する旨の「承諾書」をとっていただく必要があります。

3
Question.

「他人の行為等によりけがをしたとき」に、組合員証(被扶養者証を含む)を使用せずに受診した場合は、どうなるのですか。

答えはこちら
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Answer.

第三者加害で組合員証(被扶養者証を含む)を使って医療機関等を受診した場合は、保険診療となり診療報酬は1点単価10円ですが、組合員証(被扶養者証を含む)を使わない場合は、自由診療となるため、文字通り1点あたりの単価を病院が自由に決めるため、同じ治療内容でも、治療費が異なる場合があります。

よって、交通事故の場合に、損害保険会社等から組合員証(被保険者証)を使用許可に関する依頼があるのは、このためです。

4
Question.

業務中(通勤途中を含む)に交通事故に遭いケガをしました。加害者のいる事故なのですが、組合員証を使用して医療機関等を受診できますか。

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Answer.

いいえ。業務中(通勤途中を含む)の傷病の場合は、原則として労働災害になりますので、まずは勤務先のご担当者にお問い合わせください。

5
Question.

交通事故に遭ったのですが、相手側の損害保険会社より、組合員証(被扶養者証を含む)を使用して医療機関等を受診するよう依頼がありました。

組合員証(被扶養者証を含む)を使用しても受診してよろしいのですか。

答えはこちら
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Answer.

交通事故により負傷して、組合員証(被扶養者証を含む)を使用して受診する場合は、必ず使用前に共済センター(0120−97−8484(代表))への連絡が必要です。

6
Question.

道端で、知らない人に殴打され、ケガをしました。組合員証を使用して受診する場合に何か手続きは必要ですか。

答えはこちら
6
Answer.

他人の行為によって負傷し、組合員証を使用して医療機関等を受診する場合は、使用される前に必ず共済センター(0120−97−8484(代表))への連絡が必要です。
なお、組合員証を使用しないで受診された場合は、共済組合への連絡は不要です。

7
Question.

子供が学校で友達とけんかしてケガをしたため、被扶養者証を使用して病院を受診したのですが、今後の学校生活を考えると、相手には治療費の請求をせず示談したのですが、何か手続は必要ですか。

答えはこちら
7
Answer.

他人の行為により負傷し、組合員証(被扶養者証を含む)を使用して医療機関等を受診する場合は、必ず使用前に共済センター(0120−97−8484(代表))への連絡が必要です。

その際発生した治療費(本人負担分を除く)は、共済組合が負担しているため、その分は、後日、共済組合から加害者に請求します。

ただし、共済組合から加害者に請求する前に示談等に応じてしまった場合は、速やかに共済センターまでご連絡願います。

なお、共済組合が負担した治療費は、組合員に請求することになります。

8
Question.

休日に散歩をしていたところ、可愛い犬を見かけたので触ろうとして手を出したところ噛まれました。

飼い主は、勝手に手を出して噛まれたのだから、治療費の負担はしないといっています。

組合員証を使用して医療機関等を受診してもよろしいでしょうか。

答えはこちら
8
Answer.

他人の行為により負傷し、組合員証(被扶養者証を含む)を使用して医療機関等を受診する場合は、必ず使用前に共済センター(0120−97−8484(代表))への連絡が必要です。

本来、「他人の行為等によりけがをしたとき」は、加害者へ治療費等の賠償を求めるべきであり、組合員証(被扶養者証)を使用することは好ましくありません。

しかし、本件のように組合員自身の行為が負傷の原因と考えられる場合、加害者による賠償が難しいため、組合員証(被扶養者証を含む)を使用して医療機関を受診し、一時的に共済組合が治療費を負担したとしても、その分は、後日組合員へ請求することとなります。

(c) 日本郵政共済組合